Lenir Santos[1]

A direção única surgiu na Reforma Sanitária como uma crítica à dispersão organizativa existente no antigo Sistema Nacional de Saúde. Havia na esfera federal cinco ministérios responsáveis pelas ações e serviços de saúde. Cuidavam da saúde os Ministérios da Saúde (prevenção), da Previdência e Assistência Social (serviços de assistência à saúde dos trabalhadores previdenciários), da Educação e Cultura (hospitais universitários), do Trabalho (segurança do trabalho) e do Interior (saneamento)[2].

A direção única em cada esfera de governo tinha como pressuposto, de um lado, impedir a pluralidade de entes governamentais, mantendo, de forma isolada, serviços em um mesmo território político-administrativo, sem inseri-los numa rede de referências [3] e, de outro, coibir que numa mesma esfera de governo diversos órgãos ou setores pudessem cuidar da saúde. Esse segundo ponto não encerra grandes discussões, sendo mesmo uma questão de bom senso conferir a um mesmo órgão (Secretaria de Saúde) toda a administração de uma mesma matéria (saúde). Mas o primeiro ponto – a vedação de que em um mesmo território político-administrativo não deve haver serviços de outros entes federativos desvinculados da direção única – tem gerado polêmica até os dias de hoje.

A “direção única” contemplada na Constituição em seu art. 198, I, que estatui ser o sistema público de saúde descentralizado, com direção única em cada esfera de governo, levou a Lei nº 8.080/90 a dispor em seu art. 9º que:

A direção do Sistema Único de Saúde (SUS) é única, de acordo com o inciso I do artigo 198 da Constituição Federal, sendo exercida em cada esfera de governo pelos seguintes órgãos: I – no âmbito da União, pelo Ministério da Saúde; II – no âmbito do Estado e do Distrito Federal, pela respectiva Secretaria da Saúde ou órgão equivalente; e, III – no âmbito dos Municípios, pela respectiva Secretaria de Saúde ou órgão equivalente.

A competência comum traz para todos os entes federativos um mesmo dever de prestação de serviços. Em todos os campos comuns, seja no econômico, social, cultural, ambiental, a atuação de cada um dos entes políticos pode ser conjugada ou isolada[4]. Na área da saúde, a atuação isolada é incompatível com a forma de organização do sistema público de saúde.

A direção única, em sua dimensão territorial, pressupõe que os dirigentes da saúde, ao decidirem o sistema de referência, devem também decidir sobre a inclusão dos serviços próprios do Estado, sediados no município-referência, e sobre a participação complementar do setor privado no SUS para os demais municípios daquela região de saúde, os quais devem estar referenciados numa rede única.

O Ministério da Saúde visou a regulamentar essa questão na NOB 01/96, ao criar definições próprias para gestão e gerência, definindo a gestão como sendo do sistema de saúde como um todo, e a gerência de unidades individualizadas de prestação de serviços. Bastaria a interpretação dada pela Constituição e pela Lei nº 8.080, de que a direção do SUS é única em cada esfera de governo. Sendo única, nascem para o ente federativo poderes para conduzir, local e politicamente, seu sistema, respeitando-se sempre os arranjos administrativo-operativos dos serviços de outros entes federativos com sede no território municipal em nome da necessidade de integrar serviços em rede.

O executor do serviço de outra esfera de governo não perde a gestão sobre seus serviços, e o dirigente único não perde sua direção única, que é política. Elas devem conviver harmonicamente: a direção política com a direção operativa.

Quando houver verdadeiras redes regionalizadas de atenção à saúde, com gestão interfederativa compartilhada, essas questões serão facilmente resolvidas nos colegiados de gestão e nos contratos interfederativos (contrato organizativo de ação pública) que venham a organizar as responsabilidades sanitárias dos entes na rede.

[1]Doutora em saúde pública pela UNICAMP, especialista em direito sanitário pela USP, coordenadora do curso de especialização em direito sanitário IDISA- HOSPITAL SIRIO LIBANÊS.
[2]Lei nº 6.229, de 17 de julho de 1975.
[3]Referência: esse conceito diz respeito ao grau de complexidade dos serviços.
[4]Na competência comum, conforme ensina Ives Gandra Martins, todos “atuam sobre a mesma matéria e nos mesmos campos sem conflito”, enquanto na competência privativa são excluídos os entes que não a detém. Op. cit. Bastos e Martins. Comentários à Constituição do Brasil. 1988.